国家医保局等四部门召开全国打击欺诈骗保专项行动视频会议
“医”“保”对话论坛(第12期)
主题：重特大疾病补充保险的建设与发展
时间：2018年9月21日
地点：宁夏 银川
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┃ 来源：国家医保局
9月13日，国家医疗保障局、卫生健康委、公安部、药监局联合召开全国打击欺诈骗保专项行动视频会议。国家医疗保障局局长胡静林出席会议并讲话。会议由国家医疗保障局副局长李滔主持。
会议强调，确保医保基金安全是重大民生问题，也是重要政治任务。开展打击欺诈骗保专项行动，是贯彻落实党中央国务院决策部署的具体体现，是构建基金监管长效机制的重要举措。各级医保管理部门要深刻认识专项行动的重大意义，提升政治站位、压实工作责任，坚决打击各类欺诈骗保行为。
会议要求，各地及有关部门要深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，坚持以人民为中心的发展思想，把加强医保基金监管作为重要工作内容。要以定点医药机构和参保人员为主要对象，采取自查、复查和抽查等方式，重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等。要举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，注重源头治理。要密切配合、加强联动，推动形成相关单位共同打击欺诈骗保的政策合力。
会上，卫生健康委、公安部相关司局负责同志作了发言。上海市、湖南省、成都市医保管理部门负责同志也作了发言。各省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团医保、卫生计生、公安、药监等部门负责同志在分会场参加会议。
延伸阅读：
促进合理利用药可从四方面入手：
一是建机制。通过医疗保险支付方式改革，调整医生、医院获取利益的方式，让医院不再从垄断药品销售的角度去获取利益，而是从合理用药的方面获取利益，从而转变医疗服务行为。
二是立规矩。合理用药带来的收益明显不能弥补药品回扣和滥用的灰色利益，所以还要立规矩，规范医疗服务行为。
三是改体系。通过放开社会办医、社会药店的诸多限制，让各种产权性质的医疗机构成长起来，让公立医院不再一家独大，最终形成差异化、多层次的医疗服务格局，从而形成有效的市场公平竞争环境。
四是强监管。推进医保信息化和大数据应用，提升医保智能监管水平，加强对不合理用药行为的监管。
具体可从以下方面考虑：
建立和完善用来规范合理用药的法律法规，约束药品的生产、销售及使用的全过程，避免出现无法可依或执法不严的情况，让医药服务行为监管有法可依。
2
推进医疗服务供给侧改革。放开社会办医，鼓励医疗服务市场自由竞争，打破公立医院的垄断地位，最终形成差异化、多层次的医疗服务格局。
3
完善重点药品监控制度。可结合各地经验，调整完善重点监控药品目录，并建立动态调整机制。重点加强对辅助性、营养性、高价药品使用情况的跟踪监控，但要具体情况具体分析，有的品种可能在治疗某种疾病时是辅助用药，但在治疗其他疾病时可能就是主要治疗性药物，所以要区别对待，不能一刀切。
数据统计发现，我国药品使用的集中度非常高的，比如中成药，前5%的品种占了95%的费用。因此做好关键少数的监控，对医保基金和整个医疗费用的合理使用都有很大的帮助。可参考国外经验，对一些重点品种进行单独的预算管理。
4
推进医保支付方式改革，让医疗机构和医疗从业者的收入，从“多收多赚”转变为“多省多赚”，引导医疗机构形成主动控费的内生动力，不断提高诊疗效率，用尽可能少的资源和时间达到准确诊断和有效治疗的目的。
5
完善医疗机构内部管理制度。一是完善薪酬管理体系，提高医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的主动性和积极性。二是健全执业规范、质量考核、日常监管、患者权益保障等监管制度。三是推行医德医风考评、医师合理用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度。四是通过制定相应的技术标准和措施，完善临床路径和指南，约束医疗服务行为，提高诊疗效率，避免医疗资源浪费。五是积极支持药师在合理用药方面的作用，等等。
6
加强信息系统建设，完善智能监管和大数据应用。通过大数据分析，开展住院医保基金预测分析、医保基金风险指数评估。同时针对基本医疗保险主要支付内容的住院、门特进行核心指标分析，根据医院级别，通过历年数据对比，定期对就医总人次、总费用、基金支付情况、次均费用等核心指标进行趋势性分析，对住院就医流向、基金支付流向进行展示，对医保住院政策和管理手段进行评估，定期整理、分析、汇报，为决策提供支持。甚至，可考虑对医疗机构和药店药品的进销存实施动态监测，等等。
此外，还应完善促进合理用药的相关政策，加强宣传教育，提高公众对合理用药的认知等。
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